Forms

 

Workman’s Compensation Forms:
Doctor’s First Report of Occupational Injury
Industrial Account
Medical Treatment Authorization

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Registration Packet / Paquete de Registro

Adult Adulto – Español
New Patient Registration Packet Coming soon…

 

Child Niño – Español
New Patient Registration Packet Coming soon….

For IEHP Patients / Para Pacientes de IEHP
Complete in addition to Registration Packet based on age. / Termine además del Paquete de Registro basado en edad.

English Español
Staying Healthy, Children, Age 0-3 years Mantenga Saludable, Niños, 0-3 Años
Staying Healthy, Children, Age 4-8 years Mantenga Saludable, Niños, 4-8 Años
Staying Healthy, Children, Age 9-11 years Mantenga Saludable, Niños, 9-11 Años
Staying Healthy, Adolescents, Age 12-17 years Mantenga Saludable, Adolescentes, 12-17 Años
Staying Healthy, Adults, 18 years Mantenga Saludable, Adultos, 18 Años

 

Assess Scale Initial PARENT Cuestionario Para PADRES
Assess Scale Initial TEACHER
Other IEHP Forms

 

Patient Forms / Formas de Paciente

English (Adult) Español (Adulto)
Adult Health History Adult Health History (en ingles)
Authorization Disclosure Authorizacion Del Paciente
Financial Disclosure Financial Disclosure (en ingles)
Notice of Privacy Notice of Privacy (en ingles)
Patient Registration Registro De Paciente

 

English (Child) Español (Niño)
Child Health History Coming soon…